医保须知

一、哪些人员应参加职工医疗保险？

（一）本市所有用人单位及其职工。

（二）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员也可以依法参加职工医疗保险。

二、职工参加医疗保险后，何时可享受医疗保险待遇？

（一）新参保或中断缴费90日及以上的续保人员参加职工医疗保险，从缴纳医疗保险费到账之日的次月起享受医疗保险待遇。

（二）首次参保或中断缴费90日及以上的灵活就业人员（含个体工商户）参加医疗保险在待遇享受等待期（180日）内可使用个人账户资金，等待期满后，享受医疗保险相关待遇。

三、职工基本医疗保险个人医疗帐户的计入比例是多少? 

（一）45周岁以下，以上个缴费年度缴费总额的3%计入，最低400元； 

（二）45周岁以上，以上个缴费年度缴费总额的3.5%计入，最低500元； 

（三）企业退休职工，以上年度退休金总额的7%计入（70周岁以下最低600元,70周岁以上最低700元）； 

（四）机关事业退休职工，以上年退休金总额的4%计入。 

四、个人医疗帐户资金何时计入?

个人医疗帐户资金的计入时间为每年1月1日一次性计入。

五、医疗保险个人帐户支付的范围？

（一）帐户用于支付在定点医药机构发生的的医疗费用，以及在非定点医药机构发生的救治急危重病的医疗费用；

（二）职工医疗保险参保人员个人账户往年结余金额在3000元以上至6000元以下的，往年结余金额在6000元以上的，可分别将1000元和2000元限额的个人账户资金，用于购买商业保险或用于运动健身，两种用途可以重叠。

六、职工医疗保险统筹基金支付范围？

（一）起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用；

（二）起付标准以上、最高支付限额以下的特殊病种门诊治疗费用；

（三）门诊统筹费用；

（四）应当由统筹基金支付的其他费用。

七、社会医疗保险基金不予支付医疗费用的情形有哪些？

（一）有隐瞒、欺诈行为的；

（二）醉酒、吸毒或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的；

（三）违反道路交通安全法而导致意外伤害的；

（四）因违反治安管理等法律法规的违法行为导致意外伤害的；

（五）应当从工伤保险基金中支付的；

（六）赔偿责任应当由第三人承担的；

（七）应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等；

（八）非定点医疗机构发生的医疗费用（急危重症病除外）和境外（含港澳台）医疗费用；

（九）法律法规规定不予支付的其他情形。

八、什么是统筹基金的起付标准和最高支付限额?我市的具体标准是多少?

（一）统筹基金的起付标准，即通常所说的统筹基金给付的“门槛”，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按规定需先自付一定数额医疗费后，统筹基金才开始按规定的比例给付的标准。

（二）统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额。超出最高支付限额以上的医疗费用，则不在基本医疗保险范围内支付，通过职工补充医疗保险帮助解决。

我市的具体标准是：统筹基金的起付标准为：三级医疗机构(市级)，在职职工为950元，退休人员为750元;二级医疗机构(区级)，在职职工为750元，退休人员为600元;一级医疗机构(不含社区卫生服务中心)，在职职工和退休人员均为400元;社区卫生服务中心，在职职工和退休人员均为300元。统筹基金起付标准的计算，年内第一次住院按起付标准支付，第二次按起付标准50%支付，第三次及以上住院均按起付标准25%支付。

基本医疗保险统筹基金年累计最高支付限额为30万元。补充医疗保险不设封顶线。

以上递减部分的起付标准，参保人员可在出院时直接结算，不需个人现金垫付后到医保经办机构报销。

九、统筹基金的支付比例是如何规定的? 退休人员有何照顾？

参保职工住院的医疗费超过起付标准以上，最高支付限额以下的部分，由统筹基金和职工个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。具体比例为：

（一）在职职工在三级医疗机构出院结算：医疗费用在1万元(含1万元)以下，统筹基金支付84%，个人自付比例为16%；医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%。

在职职工在二级医疗机构出院结算：医疗费用在1万元(含1万元)以下，统筹基金支付88%，个人自付比例为12%；医疗费用在1万元至4万元(含4万元)，统筹基金支付90%，个人自付比例为10%。

（二）在职职工在一级医疗机构出院结算：医疗费用在4万元(含4万元)以下，统筹基金支付92%，个人自付比例为8%。

（三）退休人员在上述个人自付比例基础上减半执行，建国前参加革命工作的老工人个人自付比例为在职职工的30%。

（四）医疗费用在4万元以上，不分医疗机构级别和人员类别个人均支付8%，基本医疗保险统筹基金支付92%。

十、对于哪些人员住院起付费有照顾？

对恶性肿瘤放疗、化疗和肾功能衰竭人员肾透析滤过（含腹透）以及器官移植抗排斥治疗的人员，住院起付费按标准减半执行。

对于狂躁型精神病患者住院不设起付标准。

十一、个人医疗帐户结余资金能否支付住院起付费?

个人医疗帐户若有结余资金，可由本人决定是否用个人医疗帐户支付住院起付费。如需支付，可由本人在定点医疗机构出院时直接结算。

十二、参保人员个人帐户用完后，门诊医疗费用如何解决？

（一）参保人员个人帐户用完后，可约定一家社区卫生服务中心（站）为其提供门诊医疗服务。在约定社区卫生服务中心（站）或经批准转至其他定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊医疗费，直接划卡结算，由统筹基金分别按在职和退休（职）人员70%和85%的比例支付，年最高支付限额分别为5000元和6000元。

参保人员一经约定社区卫生服务中心（站）为其提供门诊医疗服务的，就不再享受职工补充医疗保险（12种慢性病门诊补助）和公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇。

（二）参加补充医疗保险的患高血压等十二种慢性病的人员，可约定一家医疗机构为其提供慢性病门诊医疗服务，在个人医疗帐户用完并自付满规定的费用（70岁以下为800元、70岁以上为600元）后，超出部分补充医疗保险分别按70岁以下和70岁以上70%和80%的比例给予补助。年最高支付限额为3500元和4000元。直接在约定医疗机构划卡结算。

（三）享受公务员医疗补助的人员，在个人帐户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元。补助方式为计入公务员医疗补助帐户。

十三、个人如何约定社区卫生服务中心?

参保人员可携社会保障卡、医疗保险病历证，到就近一家社区卫生服务中心办理约定登记手续。其约定登记手续一经办理年内不可变更，如下一年度需要变更的，须在当年11月至12月20日期间到新的定点社区卫生服务中心办理变更手续。

参保人员一经约定社区卫生服务中心(站)为其提供门诊医疗服务的，就不再享受职工补充医疗保险(含12种慢性病门诊补助)和公务员医疗补助规定的门诊医疗补助待遇。

十四、参保人员约定社区卫生服务中心后门诊如何就医?

参保人员个人帐户用完后在市区个人约定的社区卫生服务中心(站)就医发生的门诊医疗费用，可直接划卡结算，其费用符合职工基本医疗保险规定的，在职和退休(职)人员支付比例分别30%和15%，统筹基金支付比例分别为70%和85%，年最高支付限额分别为5000元和6000元。

门诊约定社区的参保人员按规定转诊到非约定医疗机构门诊就医的，每次转诊费用由约定社区医疗机构根据病情，确定限额（不含自费、自理费用）；在限额以内发生的医疗费用基金支付部分，不再个人垫付报销，直接由社保经办机构按规定与转入的医疗机构结算，并纳入约定社区医疗机构考核总额；超过限额的费用原则上由个人负担。

十五、十二种慢性病是哪些?又如何确认?

享受补充医疗保险基金补助的十二种慢性病是：糖尿病、高血压(Ⅱ、Ⅲ期)、慢性肝炎(甲肝除外)、恶性肿瘤、冠心病、帕金森氏病、脑中风后遗症(含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血)、慢性支气管炎(含支气管哮喘)、慢性肾炎(含肾功能不全)、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血。

患十二种慢性病的参保人员需提供由市人民医院、二院、三院、四院、中医院、妇幼、一О一医院、江原医院(糖尿病)、传染病医院(慢性肝炎、慢性支管炎)具有慢性疾病鉴定资质的医生出具的、并经医院盖章的门诊慢性病鉴定证明后约定一家定点医疗机构作为门慢就诊的约定医疗机构，门慢费用直接在约定医疗机构划卡结算。

注：个人帐户用完并自付满补充基疗保险起付标准后，才可享受报销。

十六、参保人员在门诊抢救的医疗费用如何支付?

职工基本医疗保险参保人员患有符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病且危及生命，符合以下情形：

（一）在医疗机构门（急）诊抢救留观未住院；

（二）门（急）诊治疗或留观后直接住院；

（三）门（急）诊抢救无效死亡；

（四）120救护车上实施紧急救治。

发生的医疗费用符合职工基本医疗保险支付范围的，可由社会医疗保险统筹基金按相应规定支付，并纳入就医医疗机构总额（120救护车上发生的医疗费用除外）。前3种情形的医疗费用，由经治医疗机构报销，120救护车上产生的医疗费用，由社会保险经办机构报销。

本条所规定的医疗费用，不计住院起始费，直接按统筹基金规定支付。

十七、医疗保险对转诊有什么规定?

参保人员确因本市定点医疗机构技术和设备条件限制需转外地住院治疗时，须由授权定点医院的经治医生填写《无锡市医疗保险转外就医登记表》，科主任签署意见，经医院审核同意，由市社会保险经办机构登记备案，可办理相关异地就医划卡手续。在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付10%后，再按规定享受待遇。办理转院手续后需变更指定医疗机构的，应重新办理转外就医手续。

指定转院的医疗机构原则上仅限本省、上海市和北京市的省（市）级医院或医学院附属医院。

十八、目前授权转诊的定点医疗机构有哪些?

本市授权转诊的定点医疗机构名单：无锡市人民医院；无锡市第二人民医院；无锡市第三人民医院（无锡市中西医结合医院）；无锡市第四人民医院；解放军第九0四医院；无锡市中医医院；无锡市第五人民医院（无锡市传染病医院）（限肺和肝脏专科疾病）；无锡市妇幼保健院（限乳腺和妇科疾病）；无锡市第七人民医院（无锡市精神卫生中心）（限精神疾病）；锡山医院（定向转诊东南大学附属中大医院）。

十九、参保人员是否可自主转院，如何办理？

参保人员可选择自主转院，自主要求到外地（无锡市以外地区）住院治疗的我市参保人员可带本人的江苏省统一社会保障卡、身份证(代办人需携带代办人身份证)，到社保各办事处柜面登记或无锡人社微信公众号自助登记。

二十、办理自主转院的参保人员，享受何医疗待遇?

（一）可办理异地划卡就医手续，在指定医院发生的当次符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付30%后，再按规定享受待遇（划卡结算或报销）。

（二）跨省自主转外就医划卡结算的，执行就医地规定的医保目录范围及有关规定（包括药品目录、诊疗项目及耗材和医疗服务设施标准）。基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额执行无锡市相关医保政策。

（三）省内自主转外就医划卡结算的，执行我市相关医保目录和政策。

（四）如申请备案后现金就医的，回无锡按我市相关医保目录及支付标准报销。当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。

（五）一次转院备案信息仅对该次转外住院有效，再次转外治疗须重新申请。

（六）自主转院申请范围仅限住院，在外地就医的普通门诊费用，有个人账户资金结余的，可以由个人账户资金支付，个人账户资金已经用完的，由参保人本人负担。

二十一、未办理转院或备案手续的人员是否可享受医保待遇？

（一）未事先办理相关转院及登记手续的参保人员，在外地住院治疗发生的符合本市社会医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人自付50%后，再按规定享受待遇。

（二）参保人员在异地突发急危重症住院治疗，符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的，由市社会保险经办机构按照参保地同级同类医疗机构的住院标准审核结报。

（三）异地现金就医的，在社会保险经办机构结报医疗费用时，其发生的费用项目按参保地医保目录及支付标准执行。

二十二、异地就医的医疗费用如何结算？

（一）无锡市长期（6个月以上）居住外地工作或生活的参保人员可携带本人江苏省统一社会保障卡、身份证（代办人需携带代办人身份证），到市社保中心各办事处办理省内异地就医联网结算备案手续，办理相关手续后可在就医地相应的定点医疗机构直接划卡就医。

（二）凡有约定医疗机构的医疗保险待遇，不在联网结算范围内（门统统筹、门诊慢性病、门诊特殊病），此类待遇产生医疗费用及登记备案后现金就医的，回无锡按我市相关政策报销。当年发生的医疗费用截止至次年6月底前结清，逾期不予报销。

二十三、建国前参加革命工作的老工人在医疗待遇上是如何照顾的?

（一）门诊医疗费用在个人医疗帐户用完并自付满500元后再发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金负担70%，个人负担30%。

（二）住院医疗费用在统筹段部分个人自付比例为在职职工的30%

二十四、参保人员如何到定点零售药店购药?

（一）参保人员个人医疗帐户有资金的，购买准字号药品范围规定的非处方药物，可直接凭社会保障卡到定点零售药店划卡购药；

（二）购买处方药物，须持处方和社会保障卡划卡购药；

（三）个人医疗帐户资金已用完者，定点零售药店不再予以划卡购药。

二十五、哪些人员不能在定点零售药店划卡购药?

二等乙级以上革命伤残军人和离休老干部，因无个人医疗账户，所以不能在定点零售药店划卡购药。

二十六、医疗费用的计算年度是如何规定的?

医疗费用(包括基本医疗保险和补充医疗保险)的计算年度规定：个人医疗费用计算年度为当年1月1日至12月31日。凡跨年度的医疗费用以结算时间确定其计算年度。

二十七、公务员医疗补助的标准如何?

（一）门诊个人账户用完后的医疗费用，在职和退休人员由公务员医疗补助经费补助70%和85%，最高补助限额分别为3000元和4000元；参保人员在定点医疗机构结算费用时直接补助。

（二）住院(含恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭血透、腹透以及肾移植抗排斥治疗)医疗费用在起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例负担部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助80%和90%;

（三）住院医疗费在基本医疗最高支付限额以上应由个人负担的部分，在职和退休人员分别由公务员医疗补助经费补助90%和95%。  

（四）享受公务员医疗补助的单位不再参加职工补充医疗保险，不再享受补充医疗保险待遇。

二十八、参保人员因各种原因现金就医的，如何处理?

参保人员因各种原因在统筹区内各定点医疗机构现金就医发生的医疗费用，由就医医疗机构按规定结报，其中因治疗意外伤害发生的医疗费用，应由社会保险经办机构或其授权的机构对意外伤害进行调查，符合医保支付规定的，可享受社会医疗保险待遇。

二十九、意外伤害需住院治疗的参保人员，如何处理？

（一）凡受意外伤害需住院治疗的参保人，应先自费就医。

（二）如在院期间需申请医保划卡结算，参保人需填写并提交《无锡市医疗保险意外伤害调查表》，按流程要求配合外伤调查，经审核符合医保报销范围的，可转成划卡结算；

（三）如不配合调查、或有疑义的，在自费就医后需到社会保险经办机构或约定的社区卫生服务中心申请现金报销的，也需填写《无锡市医疗保险意外伤害调查表》并接受外伤调查，经审核符合医保报销范围的，可予以结报，否则不予结报。

三十、职工医疗保险缴费年限是怎么规定？

职工到达规定年龄退休，并按月享受基本养老保险待遇的，职工医疗保险的累计缴费年限（含视同缴费年限）男职工应满25年、女职工应满20年，且实际缴费年限累计应当满10年，方可享受退休人员医疗保险待遇。

累计缴费年限或者实际缴费年限不足的，应当按照市社会保险行政部门公布的上一年度社会平均工资和当年用人单位医疗保险缴费费率补缴后，享受退休人员医疗保险待遇。